腹部超音波簡介     肝膽腸胃科  陳冠州醫師

    說起超音波,我想很多人的第一想法是懷孕時婦產科醫師幫寶寶照的片子,但是除了婦產科醫師外,我們肝膽科也使用不少。那麼什麼是超音波呢?您知道蝙蝠為什麼能在黑暗的山洞中飛行嗎?潛水艇在海中行進憑著什麼辨識障礙物呢?大家都知道蝙蝠依靠其所發出的音波反射回來而聽音辨位,潛水艇利用聲納探測來暸解周遭之狀況所以能行動自如。而醫學上常見的「超音波檢查」也是利用類似的原理而發展出來的。

   
超音波的原理:在人耳可聽到聲音的範圍,約20~20,000Hz(赫茲),比此範圍還高頻率的波稱為超音波。腹部超音波主要以3~4MHz(百萬赫茲)為主。診斷性超音波產生的強度低,沒有輻射線,對人體及胎兒皆不具傷害性。在超音波檢查時,由探頭發射出來的音波進入人體後,碰到體內各種組織便會一一反射回來,由同一探頭將這些音波訊息接收並傳回機器主體,經過處理後呈現於螢光幕上,再由醫師依據其所呈現之影像來判斷患者是否有異常。

    哪些情形適合用超音波檢查?有時在門診常會聽到病患因腹瀉而要求作超音波檢查,我想一定是病患誤把超音波認為是無所不能。其實,由於身體中空氣及骨骼對於音波穿透性的阻撓,腹部超音波的檢查範圍大抵以腹腔內實質器官為主,即肝、膽、胰、脾、腎臟,以及後腹腔淋巴結及軟組織,少部份腸胃壁疾病,如急性盲腸炎以及腸套疊等。但是一般而言,超音波對腸胃道的檢查仍然受到相當大的限制。當病人有右上腹疼痛的症狀時,醫師通常會安排超音波檢查以便確定是否有肝膽疾病的可能。但若是病人有肝功能異常、為C型肝炎患者或B型肝炎帶原者、或抽血發現甲型胎兒蛋白異常升高時,即使他們完全沒有症狀,醫師也會為他們安排超音波檢查以確認是否有肝硬化或肝癌。

檢查前的準備:受檢查者在接受檢查前一餐要禁食,目的是避免進食造成膽囊收縮,及腸胃蠕動造成腸氣增加,使得檢查膽囊和胰臟較為困難。如果檢查其他器官則不必空腹,病人隨時可以接受檢查。

腹部超音波檢查的重要性:台灣為B型肝炎之盛行地區,其最嚴重之併發症乃是肝硬化及肝癌,這兩種疾病也一直名列國人十大死因之中。因此,肝硬化及肝腫瘤之診斷更是腹部超音波檢查之最主要對象。抽血檢驗固然能反應病人肝功能之狀況,對於肝硬化或肝癌卻無法提供明確之訊息;尤其是部份肝硬化及肝癌之患者,其肝功能檢驗結果有時都還在正常範圍內,而且可能毫無症狀;有許多病患是在病入膏肓時才就醫而被發現。因此,對於這兩種嚴重疾病之偵測,超音波檢查堪稱是最佳工具。此外超音波又稱為醫師的「第三隻眼」,臨床上有時會意外的偵測到如腎臟癌症、胰臟癌或是卵巢的腫瘤,有時也意外發現大腸癌或胃癌。如果發現患者大腹便便,不清楚是懷孕或是肥胖還是腹水或腫瘤,超音波探頭一放上去便馬上知曉。

常見的超音波診斷:診斷最重要的是決定於操作者本身的技術和經驗,臨床上常見許多患者不清楚超音波的診斷而不安,所以簡單介紹如下:   

肝臟:肝臟是腹部最大的實質器官,檢查時可令患者左側躺和深憋氣,可把肝臟往下推,以增加對橫膈膜下肝臟的觀察。在超音波影像中應呈現中度強度,均勻回音,其內部應分佈有管狀無回音結構,此包含有肝動脈、肝靜脈及膽管和門脈結構。此外,如肝臟的大小、肝臟表面的變化、肝臟邊緣角度、實質顆粒亮度的粗糙與否、或是肝臟深部超音波的衰減、肝內血管的狹窄與彎曲不規則等,都是診斷的重點。如果肝臟變得較小,表面不規則,回音高且粗糙,則考慮肝硬化。超音波對肝硬化合併之併發症狀,如腹水、脾腫大等,亦能提供有用的資訊。如果肝臟回音高,且較混亂不均勻,應考慮為慢性肝炎,但若是均勻的回音增加,則考慮是脂肪肝

    脂肪肝在臨床上致病的原因,包括有肥胖、酗酒、血脂肪高或糖尿病等。事實上脂肪肝是最常見的肝臟超音波異常,一般社區人口約有25%有脂肪肝,其中又以体重過重最易引起脂肪肝。脂肪肝最主要的組織變化是肝組織內過多的脂肪(大部份是三酸甘油酯)堆積的結果。這些因素中除了因飲酒導致的脂肪肝較有可能會演變成酒精性肝硬化以外,其他的因素大都不會讓肝組織惡化的。在脂肪肝的患者中,還有一種在超音波下常見的病灶是「假性瘤」,這常是因為肝內的脂肪分佈不均,在超音波所造成的假象。

    在台灣,腹部超音波在臨床上最重要的應用之一,就是對於肝腫瘤高危險群的追蹤與篩檢,根據不同腫瘤在超音波影像上的特徵,多半可判斷對腫瘤的性質作一推斷。少數無法判斷的病例,則需要佐以抽血檢查甲型胎兒蛋白、電腦斷層、血管攝影、核磁共振及肝穿刺等檢查。一般而言,如出現均勻高回音且邊緣清楚,大小在三公分以下的結節,則懷疑是良性血管瘤;若出現不均勻回音,或低回音結節,則有可能是原發性或轉移性腫瘤;至於完全無回音的囊腫(水泡),則是良性的;若高回音結節具有回音陰影,則考慮是結石或鈣化。

    肝囊腫hepatic cyst)是肝臟良性腫瘤的一種,一般泛稱為肝內水泡。超音波像為外緣光滑,無回音。絕大多數的肝囊腫是沒有任何症狀的,只有少數的肝囊腫因體積較大或位置較靠近肝臟表面而會有上腹部不適或悶痛感,其他的併發症,如破裂出血等是十分罕見的。至於是否會變成惡性腫瘤,那則是更罕見,一般而言,肝囊腫本身是不會有健康上的憂慮的。

肝細胞癌 在臺灣十大死因已多年高居首位,大型肝癌在超音波下大多呈現高或混合式回音,腫瘤外常有一圈低回音帶,成為halo。而小型肝癌則是低回音腫瘤(約80%),少部份為高回音腫瘤(約15%)或同回音腫瘤(約5%)。肝癌的生長速度依許金川教授的研究,腫瘤體積加倍時間的中位數為100天至120天,建議高危險群病患能在46個月篩檢一次。此外肝癌還有結節內結節(nodule in nodule)、側邊halo、馬賽克圖樣,及易侵犯門脈等特徵。在瀰漫性肝癌常為高回音病變,邊緣不清,如果肝硬化嚴重時,常只有門脈侵犯為唯一指標。

肝血管瘤hemangioma)是相當常見的良性瘤,約百分之五的人有血管瘤,大部分小於五公分,在超音波下呈高回音,小型血管瘤以同回音合併高回音帶(rim)來表現。須小心和小型高回音的轉移癌來做區分,最好定期追蹤。
    
當然還有其他器官的介紹,由於篇幅的關係不再多說。最後再強調,只要是肝癌的高危險群,例如B型肝炎帶原者、C型肝炎患者、有任何肝炎之病史者,或家中有人罹患肝癌的人,皆應求教肝膽專科醫師,定期接受腹部超音波檢查。