神經痛

 遠東聯合診所

溫瑩蓉醫師/李悌愷教授

 

72歲的陳伯伯(化名)主述五、六個月前右上臂長「皮蛇」後,從此整個右臂疼痛至今;這種疼痛非常敏感,輕輕觸碰一下,就讓他刺痛難忍,比牙齒的神經痛還要痛;也讓他難以入眠。48歲的王女士(化名)一直遭受著間歇性的左側臉頰痛數週之久,這種痛像被電到般的劇烈疼痛,通常它一次痛個幾秒鐘,會反覆不定時出現,尤其在講話時比較會被引誘出來,王女士目前正以三叉神經痛的藥物控制中。

 

這種莫名的疼痛,約有三分之一是因為神經系統異常所造成的「神經性疼痛」。神經在人體內可以接受外界冷、熱、痛、和振動的刺激,並將此訊息傳遞到大腦;同時也可以把大腦對這些刺激的反應傳遞回身體,這種快速的傳遞好像身體的電線;當神經出了問題或受過重大傷害,如同電線壞掉而「漏電」;病人會有異常放電的感覺,在出問題的神經範圍內覺得刺痛、麻痛,或觸電的感覺,而引起神經性疼痛;例如上述的帶狀疱疹、三叉神經痛以及糖尿病、腦中風、脊髓外傷、周邊神經受傷、截肢後,甚至腕隧道症候群的病人,都可能引發程度不一的神經性疼痛。當周邊神經受傷後,神經變得更敏感,即使沒有外界的刺激,也會不斷地向大腦傳送「受到痛刺激」的訊息,會感覺到肢體有陣發性強烈的刺痛、觸電感,或持續性的麻痛、灼熱感,這時不但影響正常的生活作息,病人更是身心俱疲、痛苦不堪。這種周邊神經問題,如果是全面性的周邊神經病變就稱為「疼痛性周邊神經病變」,如果是單一、二條周邊神經出了問題所造成的疼痛稱為「神經痛」。

 

幾乎所有的人多少有些神經痛的經驗,大部份的輕度神經痛,在幾天之內會自行消失;但有些比較嚴重的神經痛,可以延續很長的時間,變成惱人的疾病,那種無意中「觸電」的感覺不好受,往往會影響日常的工作與生活,例如影響半邊臉的三叉神經痛;尤其在夜深人靜、熟睡之際突然痛醒,更是難受;尤有甚者,有些患者可能是二十四小時都處於四肢發麻,彷彿「漏電」的窘境。神經痛的主要症狀包括下例情形:一、局部疼痛或四肢末端「穿襪子戴手套」的麻痛感。二、受影響的區域可能會感覺異常。三、疼痛可能是尖銳或灼熱,彷彿「觸電」的感覺。四、大部份神經疼痛區域的一般功能不受影響,它的功能不改變。五、神經疼痛區域有可能會伴隨著肌肉筋鑾。

 

神經痛沒有特定的檢驗方法。作檢查的主要目的是為了排除其他可能性;一般要作的檢查包括:一、神經學檢查:為了定出是否有疼痛的特定區域以及定出引起疼痛的神經分佈,進而確立診斷以及可能的原因。二、牙齒檢查:神經附近是否有膿瘍。三、血液檢查:是否有感染。四、X光檢查或影像學的檢查:神經是否有被壓迫的可能性。神經痛可由內科藥物治療和物理治療,對一些頑固型神經痛才會考慮使用手術來治療;其治療的方向有:一、治療造成神經痛的原因:以抗生素和牙科處理牙膿瘍;或用手術方式移除壓迫神經的骨頭。二、疼痛的治療:例如止痛劑。三、抗抽搐或抗癲癇藥物的治療:這些藥物用來治療三叉神經痛所造成的疼痛與肌肉筋鑾。四、抗憂鬱藥物的使用:對某些病人可以減緩疼痛。五、手術:利用神經阻斷術減緩疼痛。六、其他方法:包括針灸、催眠等等。

 

引起疼痛性周邊神經病變的原因很多,有神經發炎、壓迫或受傷等原因;但大部的神經痛是不明原因的。神經發炎(神經炎,neuritis)造成神經痛有以下情形:一、帯狀疱症:是疱疹病毒感染所造成的神經發炎,這種常見的神經痛往往會持續到疱疹皮症好了以後還在痛,所以又稱為疱疹後神經痛(post –herpetic neuralgia)。二、任何感染:因神經周圍的任何感染造成神經痛,例如齒膿腸。三、梅毒感染:梅毒感染的後期除了神經痛外,還會影響神經功能。另外是神經受壓迫或受傷:骨頭斷裂、椎間盤凸出(坐骨神經痛)或是腫瘤壓迫造成神經痛。

 

疱疹後神經痛(Post –herpetic neuralgia)是帯狀疱症或皮蛇的合併症,由水痘-疱疹病毒引起的。早期被水痘病毒感染後,有些病毒會隠藏到神經節的神經細胞內。數年後,可能因年老、疾病、壓力或藥物等因素,甚至可能因不明原因,而活化這些隠藏在神經節的水痘-疱疹病毒,這些病毒會延著神經纖維造成疼痛,當病毒到達皮膚時,會在皮膚上產生紅疹與水痘;整個病程到皮疹痊癒大約需一個月內的時間。但有一些患者在皮疹痊癒後仍然還會疼痛,這種疼痛就是所謂的疱疹後神經痛。

 

後枕神經痛(Occipital neuralgia)是因為刺激到頭顱枕部的神經,造成後枕神經痛,這種疼痛是局限在頭部後側,比較深沉的陣痛或也有可能是陣發性的「觸電」感,少數這種疼痛會延伸至前額。可能是後頸或枕部緊繃的肌肉、肌腱壓迫到神經所引起的,也有可能是頸部感染、發炎或受傷所造成的。

 

三叉神經痛(Trigenminal neuralgia)是非常常見的神經痛;由於這種疼痛相當厲害,有些患者因而茶飯不思,也有些患者把它誤以為是牙痛,作了一大堆牙科治療;卻仍不見改善。三叉神經主要支配額頭、臉頰和下頜的感覺。它是一種只影響半邊臉的突發性抽痛,如「觸電」感;平時日常生活的動作,例如刷牙、刮鬍子或更甚著風吹到臉都有可能引起一陣神經痛,當疼痛厲害時會引起顏面肌肉的抽搐;極少數人的三叉神經痛會影響兩邊臉。造成的原因有很多,其中包括了多發性硬化症(multiple sclerosis)或是腫瘤壓迫神經。好發於五十歲以上的婦女。

 

首先來瞭解三叉神經的解剖位置,三叉神經是十二對腦神經之一,毎一對腦神經各司頭部左右側;它們是控制頭頸部的動作、觸、痛、溫度、和壓力的感覺。三叉神經是最大的腦神經,毎個人有兩條三叉神經,一條管右側頭部,另一條管左側頭部。這十二對腦神經用一到十二的羅馬數字表示。三叉神經是第五對腦神經,所以用羅馬數字「V」表示;顧明思義,三叉神經分成三條分支,毎條分支各命名為V1V2、和V3,下表分述三叉神經的分佈、名稱和功能。

三叉神經-第五對腦神經

分支

名稱

分佈

功能

V1

眼分支

眼睛和前額

感覺

V2

上頜分支

下眼瞼、同側鼻子、上排牙齒、牙齦、嘴唇和同側臉頰。

感覺

V3

顎分支

下排牙齒、牙齦、嘴唇和同側下頜。

感覺

運動

感覺:把痛覺、壓覺、觸覺和溫度的感覺傳送給腦。

運動:運動的控制。

大部份三叉神經痛的患者經過許多檢驗後,是什麼原因都找不到,也就是屬於不明原因所造成的;其餘可以找到病因的分述如下:一、三叉神經根被血管壓迫到,根據統計在可以找到病因的病人群中,這種是造成三叉神經痛最常見的原因,三叉神經的根部被彎曲的血管壓迫所引起的。我們的腦幹附近有許多條重要的血管,這些血管因為個人的差異或是隨著年歲的增長,它可能變得較為扭曲不直;甚至彎成環狀,而把在附近的三叉神經給壓著了。二、少於3%的個案是因為神經去髓鞘化所造成的;例如三叉神經痛可能是多發性硬化症(Multiple Sclerosis)在嚴重時的症狀之一,但很少是初期的第一症狀。多發性硬化症就是一種神經髓鞘被破壞的疾病。三、極少數案例是因腫瘤壓迫到三叉神經所引起的。四、臉部外傷、臉部感染、臉部手術、或者是牙科處理造成三叉神經的損壞,也會造成三叉神經痛。五、不明原因引起的,因為並不是所有的案例都找得原因。甚至於有特殊個案是屬於遺傳體質。

 

三叉神經痛的症狀是一種短暫數秒之內尖銳、像觸電或電擊的刺痛,但一天可以發生好多次;一般只影響單側臉,是有少數案例會影響雙側臉。三叉神經痛往往由特有的觸發來啓動,例如觸碰臉部、講話、吃東西、或刮鬍子等;這些觸發因子會因人而異。三叉神經痛可能會持續好幾天、好幾星期或數月後,自行消失數月或數年不等。三叉神經痛的疼痛區域包括了任何一條三叉神經所分佈區域,有時可能同時影響二條三叉神經,所以疼痛區域為:一、V1(眼分支):第一分支主要影響眼部、前額和鼻子。二、V2(上頜分支):第二分支主要影響下眼瞼、同側鼻子、上排牙齒、牙齦、嘴唇和同側臉頰。三、V3(顎分支):第三分支主要影響下排牙齒、牙齦、嘴唇和同側下頜。三叉神經痛分成典型三叉神經痛與非典型三叉神經痛。典型的三叉神經痛是一種尖銳、像觸電或電擊的刺痛,沒有任何臉部麻的感覺或臉無力;典型的三叉神經痛都會有一段時期完全不會痛;而且對一種治療癲癎的藥物,如癲通(Tegretol)有療效。非典型三叉神經痛除了上述的典型的疼痛外,有些患者還會感受到漲痛、灼熱感、博動或擠壓痛;有些患者的疼痛是一直持續而不會自行消失。非典型三叉神經痛比較難治療對藥物反應較差。

 

三叉神經痛的診斷除了一般內科理學檢查以及病史詢問外,最好加上影像學的檢查包括磁振攝影,三叉神經是否有被靜脈或動脈壓迫到;或者是什麼原因都找不到,而大部份的患者是屬於什麼原因都找不到的。假如找不到病因,除了臨床上的疼痛符合三叉神經痛之外,再加上臨床上對癲通(Tegretol, carbamazepine)有療效,就可以確立診斷。對於典型三叉神經痛而言,臨床上並不難診斷;比較難診斷的是非典型三叉神經痛。

 

治療三叉神經痛的第一首選藥物是Cabamazepine Tegretol,癲通),其他藥物有BaclofenBefon,貝隆芬錠)、ClonazepamRivotril,利福全)和GabapentinNeurontin),這些藥物可以單獨使用或合併使用。近期出產的Trileptal,其作用與癲通相同但有較少的副作用。當藥物作用也無法控制這種疼痛,對藥物反應不佳的病患可以考慮手術治療。治療的方法包括減壓手術及阻斷三叉神經傳導等。這些手術的利弊得失必須要與神經外科醫師討論才能有正確的了解。

 

「神經性疼痛」成因複雜,除了上述常見的三叉神經痛、疱疹後神經痛、和後枕性神經痛外,尚有坐骨神經痛、頸神經根壓迫的神經痛、多發性周邊神經病變的神經痛、複雜性局部疼痛症候群、多發性硬化症神經痛、癌症相關的神經痛等。這些長期慢性的神經性疼痛,不僅有疼痛的症狀,還會合併失眠、焦慮、憂鬱等症狀,影響工作表現,造成病人社會功能與生活品質的退化,甚至有自殺傾向;除了個人的病痛外,對家庭與社會更是沉重的負擔。往往病患常不知道如何就醫,只好在各醫院、各科別間尋找解痛之道。建議有神經疼痛困擾的病人,尋求專門處理神經性疼痛的神經科醫師,以得到適當的治療與建議;並且切記以下關於神經痛的重要特徵:一、神經痛會延著神經的走向而疼痛;二、一般而言,神經痛不是疾病,而是受傷或病變的症狀之一;三、許多個案是屬於找不到原因的疼痛;四、這種疼痛是可籍由藥物、物理治療或手術來治療,並非所謂的「絶症」。

 

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