腰痛與腎臟疾病

內科 張弘偉醫師

引言

這幾年在門診經常遇到一些病人因某些不適而感到不安,腰痛就是其中之一,是否腰痛就是腎臟有病,這是最常見的一個問題。雖然腎臟有病的患者經常會有腰痛,如急性腎盂腎炎、腎栓塞、或腎結石等,都會出現不同情形的腰痛,但不一定所有腎臟病均有腰痛,事實上如許多急、慢性腎絲球炎、腎病症候群、甚至腎衰竭接近尿毒症者,往往只有腰部輕微輕微不適或腰部酸脹,很少出現劇烈腰痛;另一方面,腰痛也不一定就是腎臟疾病,這幾年的行醫經驗發現多數因腰痛就醫的患者經常是肌肉筋膜炎、腰椎骨刺、婦女骨盆腔發炎或男性前列腺疾病等,而真正是腎臟相關疾病者反而是少數。雖然如此,許多腎臟疾病是可以治療或需要及早控制的,正確的診斷腎臟疾病有助於選擇適當的治療方式,以下我將為大家介紹腰痛診斷的相關線索與腎臟疾病。

 

鑑別診斷

病患背景資訊

除病患的主訴之外,首先會考慮病患的年齡,如急性腎盂炎以年輕人或中年人居多,腎臟腫瘤則以老人家居多;而性別的考慮最常見於尿路感染,女性遠多於男性,尿路結石則以男性居多;家族史的分析有助於了解一些有遺傳頃向的疾病,如尿路結石、慢性腎絲球炎等;有些腎臟疾病與特殊的職業暴露有關,如染劑使用與移形細胞癌,粗重工作或劇烈運動撞擊可能因而造成腎臟周邊血腫等;既往病歷分析也相當重要,糖尿病與高血壓患者容易發生腎臟血管栓塞,膀胱癌復發可能造成單側腎盂積水等; 雖然藥物使用引起的腎臟問題很少有腰痛發生,但藥物可能增加某些會引起腰痛疾病的發生機會,如抗凝血劑與腎血腫,免疫抑制劑與尿路感染等。

症狀剖析

進一步釐清症狀也有助於腰痛的鑑別診斷,如急性的腰痛要考慮尿路結石,急性腎盂炎或腎栓塞,慢性的腰痛可能是慢性腎絲球炎、腎腫瘤、或腎盂積水等;間歇性的疼痛頃向尿路結石,其他腎因性的腰痛則多為持續性;疼痛位置與牽涉痛也很重要,如尿路結石的腰痛會由腰側開始,往側下腹及腹股溝傳遞,又如急性腎盂炎的腰痛常會痛到上腹,有些人會有噁心、嘔吐等腸胃症狀;而解尿異常如頻尿、解尿疼痛、異物感或灼熱感則暗示我們腰痛可能是尿路感染或尿路結石所引起;不同的腎臟疾病疼痛的性質也有所不同,腎炎如有症狀多以肋角頓痛表現,尿路結石則是以劇烈腎絞痛最典型,甚至可引起嘔吐或休克;腰痛是單側或雙側也是我們診斷時的重要考慮,腎絲球炎多為兩側,急性腎盂炎則以單側居多,尿路結石、腎腫瘤及腎栓塞絕大多數為單側腰痛;發病前的誘發因子也是重要的診斷線索,如憋尿易導致尿路感染,最近有腰際頓傷則讓我們聯想到腎血腫的可能等。

徵候與理學檢查

尿液的狀況是診斷的重要參考,茶色尿暗示我們有尿中有血,可能的原因包括尿路結石、腎腫瘤、以及尿路感染等;泡泡尿則暗示我們蛋白尿的存在,腎絲球炎的存在必需優先考慮;如果病患同時有血壓偏高的情形,首先要考慮急性或慢性腎絲球炎,然而腎臟腫瘤或腎囊腫壓迫腎動脈造成的高血壓也有可能;下肢水腫的存在也最頃向急性或慢性腎絲球炎,雙側輸尿管阻塞則是較罕見造成下肢水腫的原因。

 

實驗室檢查

基本的實驗室檢查如尿液分析以及血液檢查提供了客觀且有用的資訊,尿液分析如有白血球增加,尿路感染必須優先考慮,此外少數腎絲球炎也會引起尿中白血球增加;明顯的蛋白尿出現最可能的原因是腎絲球炎,而尿路感染也會出現少量到中量的蛋白尿;血尿的成因則較複雜,從急、慢性腎炎 尿路結石到腎臟腫瘤均有可能,血尿量多少也是診斷上的重要考慮,如肉眼不可見的潛血,許多是腎絲球炎,而肉眼可見的血尿,因尿路腫瘤的機會大增,需積極安排進一步的影像學檢查;

 

影像檢查

影像檢查有助於排除某些特定的腎臟疾病,腎臟超音波是最方便可靠且不傷害人體的影像檢查工具,它可顯示腎實質狀況、表面是否平滑、腎臟大小是否正常,它也可偵測腎臟腫瘤,如腎細胞癌、腎盂移形細胞癌、腎血管瘤、血管肌脂瘤等,以及腎囊腫,腎臟超音波亦可觀察是否有腎盂積水,從而推測是否有造成輸尿管阻塞的病灶,腎臟超音波也是診斷腎結石最好的工具,此外,腎膿瘍、腎周邊血腫、以及結節性腎盂腎炎等,均可靠腎臟超音波來幫助診斷;腹部X光顯示泌尿系統的含鈣結石,但無法顯示如尿酸、磷酸氨鎂、以及胱氨酸結石等非鈣結石,且有時候腎內與腎外的鈣化病灶無法區分;靜脈腎盂攝影、電腦斷層與核磁共振等是第二線的影像檢查工具,端視第一線檢查結果來決定是否需要安排,它們可用來確認腎臟超音波的發現,並進一步分析疾病的成因。

 

結語

雖然腰痛不等於就是腎臟疾病,但許多腎臟疾病往往以腰痛為最顯著的臨床表現。引起腰痛常見的腎臟疾病包括急、慢性腎絲球炎、腎結石、腎盂積水、急性腎盂炎、腎腫瘤、腎栓塞等,這些疾病的治療方式與預後追蹤往往不同。正確的治療方式有來於正確的診斷,因此,了解自己的症狀並與您的醫師詳細討論,有助於安排必要的檢查及做出正確的診斷,並避免不必要的恐慌。

     

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