胃食道逆流症

張先生是一個美食愛好者,晚上常常吃大餐喝美酒,又喜歡喝咖啡,最近三個月他發現飯後時常有胃酸逆流的現象,由上腹部往咽喉處有灼熱感,他買了胃乳片來吃,症狀稍微改善,但漸漸地胃乳片也失效,最近喉嚨會有異物感,吞嚥困難,甚至半夜會咳嗽驚醒,他到腸胃科求診,醫師告訴他得了「胃食道逆流症」,幫他安排了胃鏡檢查,證實有嚴重的逆流性食道炎,醫師開給他強效的胃酸抑制藥後,他的症狀獲得顯著的改善。到底什麼是「胃食道逆流症」呢?

*定義: 胃食道逆流症是指由於胃酸逆流到食道引起臨床症狀或造成食道黏膜組織改變的食道疾病。約60%的病人,食道外觀是正常的,稱為「非糜爛性逆流疾病」(NERD);      約40%的病人,食道外觀上可見糜爛,稱為「糜爛性食道炎」,其中5%有潰瘍、狹窄、巴洛氏食道、食道癌等併發症。    

*盛行率:     西方國家盛行率較高,1988年美國蓋洛普調查發現7%的民眾每天有一次以上胃食道逆流症的症狀,14%的民眾每週有一次以上胃食道逆流症的症狀,44%的民眾每月有一次以上胃食道逆流症的症狀。臺大醫院2002年的健康檢查調查,典型症狀包括胸口灼熱或胃酸逆流的盛行率如下: 每月大於一次-15.7%,每週大於一次-7.7%,而經胃鏡證實的糜爛性食道炎之盛行率高達24.6%。臺中榮總在1995年及2002年經胃鏡證實的糜爛性食道炎之盛行率分別為5%和12%。不論國內外,盛行率有逐年增加的趨勢。

*症狀: 胃食道逆流症的典型症狀為胃酸逆流、胸口灼熱; 非典型症狀包括食道異物感、吞嚥困難、打嗝、胸痛、夜眠咳嗽、氣喘等。       

*併發症: 常見的併發症為食道潰瘍、食道狹窄、巴洛氏食道、食道癌。巴洛氏食道的成因是因為長期胃酸逆流造成食道上皮細胞變性,由鱗狀上皮細胞變成柱狀上皮細胞,它是食道腺癌的癌前驅病灶,發生癌症的危險性較一般人高出40倍至125倍,往往合併在嚴重的逆流性食道炎的下端食道,大約3~5%的胃食道逆流症病人中合併有巴洛氏食道,其食道腺癌的發生率為每年0.4~0.5%,所以有巴洛氏食道的病患應定期接受胃鏡暨食道黏膜切片追蹤檢查。食道外的併發症則包括氣喘、鼻竇炎、逆流性咽喉炎、聲帶潰瘍、氣管狹窄等。

*致病機轉: 造成胃酸逆流到食道的可能原因包括(1)食道排空能力不足 (2)陣發性下食道括約肌鬆弛(TLESRs) (3)食道裂孔疝氣 (4)胃排空過慢 (5)腹腔內壓力增加 (6)膽汁逆流。在胃酸和胃蛋白脢的共同作用下,食道黏膜細胞間隙變寬,胃酸滲入刺激感覺神經末稍,破壞了細胞內傳導機制,造成細胞壞死、黏膜受損。可能加重胃食道逆流症發生的其他因素: (1)遺傳因子:有胃食道逆流症或巴洛氏食道的患者,其親人較易有逆流症狀,同卵和異卵雙生子研究顯示胃食道逆流症是有遺傳性的 (2)生活方式:肥胖-食道炎的嚴重程度和體重成正相關(BMI>30kg/m2),抽煙-降低下食道括約肌壓力和唾液中和胃酸的效果 (3)食物: 柑橘、蕃茄、薄荷、巧克力、碳酸飲料、咖啡、茶、大餐、高油脂食物、辛辣食物、酒精 (4)藥物:降低下食道括約肌壓力:抗氣喘藥(theophylline)、抗憂鬱劑(tricyclic antidepressants)、鎮靜劑 (benzodiazepine) 、抗高血壓藥(鈣離子拮抗劑和乙型受體拮抗劑)、副交感神經抑制劑(anticholinergics)、女性荷爾蒙(黃體素); 食道黏膜受損: 阿斯匹靈、非類固醇抗炎藥、四環黴素、quinidinebisphos

*診斷:

(1)症狀分析: 簡單的問卷分析可輔助胃食道逆流症的診斷,問卷常詢問的問題包括:症狀發生的時間,症狀的描述(灼熱感,口腔酸味),症狀引發的原因,對制酸劑的反應。

(2)抑制胃酸藥物的嘗試治療:給予2星期的抑制胃酸藥物治療,若有效可診斷為胃食道逆流症,質子幫浦抑制劑是最佳選擇藥物。

(3)內視鏡:判定食道炎嚴重程度的最佳診斷方法,也是唯一能偵測巴洛氏食道的診斷方法,同時視需要可做組織切片檢查。內視鏡檢查的時機 : (1)非典型的胃食道逆流症狀(2) 症狀持續,對藥物治療無反應(3) 存在以下警示症狀(alarm symptoms):吞嚥困難、體重減輕、貧血、吐血、上腹部腫塊。

(4)24小時食道酸鹼度測定:將一可測PH值的電極,經鼻腔放在食道,距下食道括約肌上方約5公分處,連續測病人24小時內,在電極所在位置PH值變化,以PH值低於4.0以下時判定有胃食道逆流發生,探測PH值變化和症狀出現時間是否吻合,非糜爛性逆流疾病的患者適用此檢查。目前有較新的無導管式食道酸鹼度檢測系統 Bravo pH system,經由胃鏡將無線電膠囊放置在食道鱗狀-柱狀上皮細胞交界上方6公分處,訊號經由無線電波傳送至體外接受器共48小時,由電腦分析結果,準確度和傳統方法無異,而病患較無不適感,飲食和平日活動也不受影響。

(5)x光鋇劑食道造影術: 對胃食道逆流症的診斷只有些微幫助,適用於吞嚥困難為主訴的患者,可偵測有無食道狹窄、食道環、大食道裂孔疝氣。

(6)食道檢壓術: 將測壓力電極經鼻腔插入,經食道進入胃內,再慢慢將電極回抽,測量下食道括約肌壓力。此法適用於吞嚥困難為主要症狀的病患,抗逆流手術前評估有無食道蠕動異常疾病如食道弛緩不能、食道硬皮症等,評估胃食道逆流治療效果及手術治療效果。

*治療:

治療目標: 消除症狀,改善生活品質,食道炎痊癒,維持疾病緩解,治療或預防併發症。

治療方式:

(1)調整生活方式:睡覺時頭部抬高15~20公分,左側睡,不抽煙,不喝酒,體重減輕,衣帶勿太緊,少作彎腰動作;注意飲食,少吃油炸、高脂食物,睡前2小時勿食,避免咖啡、茶、碳酸飲料、柑橘、蕃茄、薄荷、巧克力;避免以下藥物:抗氣喘藥 (theophylline)、抗憂鬱劑(tricyclic antidepressants)、鎮靜劑 (benzodiazepine)、抗高血壓藥(鈣離子拮抗劑和乙型受體拮抗劑)、副交感神經抑制劑(anticholinergics)、女性荷爾蒙(黃體素)、阿斯匹靈、 非類固醇抗炎藥等。

(2)藥物:

中和胃酸:以制酸劑中和胃酸,可降低對食道黏膜的刺激,改善症狀,但療效不佳。

防止胃酸逆流:胃腸蠕動促進劑(如metoclopramidecisapride)可促進食道蠕動,加速胃排空,增加下食道括約肌壓力。單獨使用效果不佳,約只有30%療效。

抑制胃酸分泌:H2拮抗劑(如 cimetidine, ranitidine, famotidinenizatidine)可抑制基礎胃酸分泌,一天需服用兩次,對症狀的緩解和食道炎的痊癒約有50%療效。質子幫浦抑制劑(如 omeprazoleesomeprazolelansoprazolerebeprazole   pantoprazole)可高度有效的抑制胃酸,一天只需服用一次,是最有效的治療藥物,治療8週後對症狀的緩解約80%, 對食道炎的痊癒約有90%的療效。經過8週的起始治療後,針對輕、中度糜爛性食道炎或非糜爛性逆流疾病患者可給予on-demand therapy (有症狀時立即服藥,若24小時內無症狀即停止治療),不但可維持症狀的緩解,也符合經濟效益; 至於嚴重糜爛性食道炎患者則給予持續性藥物治療。

減少陣發性下食道括約肌鬆弛(TLESRs): GABA-b 接受器協同劑(baclofen)可做為質子幫浦抑制劑治療效果不佳的胃食道逆流患者之輔助治療藥物。

(3)腹腔鏡胃底皺摺形成術Nissen fundoplication:1991年Dallemagne在比利時進行了第一例腹腔鏡胃底皺摺形成術,以腹腔鏡將食道拉起,將胃的頂端包裹住食道下端縫合,增加食道下端阻力,減少逆流。適用時機:藥物治療無效,需長期甚至終生服用藥物的重度逆流性食道炎患者,或有嚴重併發症如:食道狹窄、有症狀的巴洛氏食道、嚴重的肺部症狀、合併大的食道裂孔疝氣。手術後常見的併發症:吞嚥困難(約15%),腹脹(約10%),術後五年的追蹤顯示約有14%~21%的患者仍然有胃食道逆流症的復發,需服藥控制。

(4)內視鏡抗胃食道逆流術:近四年來美國聯邦食物和藥品管理局(FDA)通過了三種內視鏡治療術來治療胃食道逆流,首要考慮治療之對象為有明顯典型症狀的輕中度糜爛性食道炎,且長期依賴氫離子幫浦抑制劑,但無嚴重糜爛性食道炎和食道狹窄或過大的食道裂孔疝氣者; 術後一年的追蹤大約60%病患可完全停藥,三種方式並無明顯的差異,較長期的術後追蹤結果則仍有待研究。

Stretta procedure:經由胃鏡帶入導管,傳送射頻至下食道括約肌和胃賁門處,產生熱灼,組織癒合=>收縮,肌肉層厚度增加,造成下食道括約肌壓力增加,降低陣發性下食道括約肌鬆弛的機率,全程約四十至六十分鐘即可完成。

Endocinch procedure:經由傳統胃鏡帶入特殊設計之針頭與縫線,在胃與食道交界處(胃賁門)予以局部縫合,產生足以抗衡胃酸逆流之胃皺摺,全程約四十至六十分鐘即可完成。

Enteryx procedure:經由胃鏡帶入細針,在下食道括約肌處注射液態聚合物Ethylene vinyl alcohol copolymer,造成下食道括約肌壓力增加,全程約三十分鐘即可完成。

*結語: 胃食道逆流症是日益盛行的疾病,大多數患者可藉由生活方式的改變和藥物的治療來舒緩症狀,質子幫浦抑制劑是最有效的治療藥物。輕、中度糜爛性食道炎或非糜爛性逆流疾病患者接受on-demand therapy ,是符合經濟效益且有效的方式;有明顯典型症狀的輕中度糜爛性食道炎,且須長期依賴氫離子幫浦抑制劑的患者可考慮內視鏡抗胃食道逆流術的治療;嚴重的糜爛性食道炎患者需要長期的藥物治療,當有嚴重併發症或藥物治療無效時,可考慮腹腔鏡胃底皺摺形成術的治療。有巴洛氏食道的患者應定期接受胃鏡暨食道黏膜切片追蹤檢查,以期早期發現食道癌。