腎結石

 

遠東聯合診所

腎臟科   許媺琇醫師

 

張先生,四十歲,曾有痛風病史,目前在電腦公司擔任程式設計員,平常工作忙碌,少運動且喝水不多,飲食嗜好為常喝啤酒及海產類食物,有一天晚上,突然右側腰部劇烈疼痛(一生中從未如此痛過),且伴隨著嘔心、嘔吐及冒汗等現象,在家中雖自行服用普拿痛,然而疼痛狀況仍未獲改善,故隔日早上至本門診求診,經初步之理學檢查:病人有坐立不安之情形,心跳及血壓則尚屬正常,腰部有明顯疼痛,X-光檢查無結石,尿液檢查發現有10個紅血球及尿酸結晶,經超音波檢查結果發現右側腎臟有腎水腫及右側輸尿管有結石現象。

 

 

腰痛之鑑別診斷:

腰痛是一常見的症狀,原因可分為泌尿系統(腎因性)及非泌尿系統(非腎因性)所引起,腎因性腰痛主要係由於腎臟外圍的被膜遭受壓迫所致如急性腎孟腎炎或急性輸尿管阻塞等,此外腎血管阻塞是另一原因。

腎因性腰痛之原因:

(一)腎結石

(二)急性腎孟腎炎、腎膿瘍

(三)腎血管阻塞

(四)腎腫瘤、多囊腎及腎結核

 

非腎因性腰痛之原因:

(一)心血管系統疾病:如腹部主動脈瘤破裂、心包膜炎併發脾臟栓塞等

(二)橫隔膜受刺激引起:如肺炎、橫隔膜下膿瘍、肋膜積水等

(三)胃腸系統疾病:如大腸阻塞、膽囊疾病、憩室炎等

(四)肌肉神經系統疾病:如帶狀泡疹、脊椎關節黏連及壓迫性骨折等

 

腎因性腰痛之診斷:

一般可藉由病患之病史如血尿、發燒、小便困難、體重下降或高血壓及理學檢查如輕敲腰部有明顯疼痛,則建議進一步檢查尿液。尿液檢查若出現白血球數目大於五稱為膿尿,應考慮可能為腎臟感染如急性腎孟腎炎、腎膿瘍或腎結核。對於急性腎孟腎炎和腎膿瘍的病患,臨床症狀常伴隨高燒且尿液或血液培養常發現細菌;另外,腎結核的病患大部份都有泌尿道症狀如小便困難,少部份病患則無明顯症狀,此時可藉由胸部X光片上的肺結核及尿液結核培養幫助診斷。尿液檢查若發現紅血球數目大於五稱為血尿,此時應考慮下列疾病:常見的腎結石、多囊腎或較少見之腎血管栓塞及腎腫瘤。腎臟超音波可幫助區分腎臟結石、多囊腎及腎腫瘤,而腎臟血管攝影則是診斷腎血管阻塞的重要工具。尿液檢查若出現結晶,應考慮腎結石,並根據結石成份的不同作為腎結石治療方法的参考。通常大部份的腎結石屬於無症狀,常是在一般健康檢查時之X光或超音波上意外發現;臨床上腎結石所出現的症狀包括:腰痛、血尿、噁心、嘔吐、小便困難、同側陰囊疼痛及頑固性尿道炎等。

 

泌尿道結石是否都可在X光上看見?

一般而言,泌尿道結石在X光上是否可看見主要根據結石的成份及其對於X光的穿透性。大部份的結石如草酸鈣、磷酸鈣、胱胺酸及胺磷酸鎂等都屬於X光射線不穿透性(radiopaque),這些種類的結石在X光上可看見;但是,少部份的結石如尿酸結石是X光上看不見的。張先生為例,他的腎結石屬於尿酸結石,故X光檢查無異常,但尿液檢查卻發現血尿及尿酸結晶,所以,對於高度懷疑腎結石的病患,即同時有血尿和腰痛者,可建議腎臟超音波檢查。如本病例,張先生的腎臟超音波檢查發現右側輸尿管結石和右側腎水腫。

 

腎結石的形成及其危險因子?

在正常情形下,當身體水份攝取不足時,腎臟會把水份儘量保留在身體內,此時排出高濃縮的尿液,高濃縮尿液使尿液中的物質容易形成結晶狀態。另外,若尿液中鈣離子、尿酸、磷酸、草酸等物質濃度過高,造成過度飽和現象,則會形成結晶並漸漸變大為結石。所以,尿量不足和尿液中鈣離子、尿酸、磷酸、草酸等物質濃度過高是腎結石的危險因子;另一方面,身體對於預防結石也有一套保護機轉,尿液中的鎂離子、檸檬酸、蛋白質如Tamm-Horsfall protein、nephrocalcin等均能有效抑制腎結石的作用。當尿液中鈣離子、尿酸、磷酸、草酸等物質濃度過高時,有利於腎結石形成,當病人尿量及抑制結石因子皆不足時,就更容易產生腎結石。

 

腎結石的發生率及復發率?

腎結石好發於三十至四十歲的男性,男性結石發生率是女性的四倍,以張先生為例,四十歲男性正是腎結石的好發年齡,男性一生中腎結石的盛行率約百分之十左右,且腎結石自然病史的特徵為復發性,即第一次經歷腎結石後,約有百分之五十病患在五年內復發;在十年內約有百分之六十病人會有復發現象。

腎結石的種類及其原因?

腎結石的種類和腎結石原因如表:

結石的種類                  結石的原因        

鈣結石(草酸鈣、磷酸鈣)     副甲狀腺機能亢進、維生素D過量、維生素C過量、腎小管病變、甲狀腺機能亢進、原發性尿鈣過高症、類肉瘤病、維生素B不足

尿酸結石                  痛風、慢性腹瀉、腫瘤、化學治療後

胺磷酸鎂結石              復發性尿道感染

胱胺酸結石                自體遺傳性病變

 

 


 

綜言之,腎結石大致可分上述四大類:鈣結石、尿酸結石、胺磷酸鎂結石、胱胺酸結石,其中以鈣結石最為常見約佔百分之七十左右,其次是胺磷酸鎂結石約佔百分之十五,另尿酸結石約佔百分之十,最罕見的是胱胺酸結石約佔百分之一。大部份腎結石都以男性為主,但是,胺磷酸鎂結石則以女性居多;所以,若有女性腎結石病患應考慮是否由於復發性尿道感染所引起的胺磷酸鎂結石。

 

腎結石的治療及預防?

一般而言,腎結石的治療首先需要考慮結石的種類、成份及其發生的原因,應針對發生原因作治療。例如,副甲狀腺機能亢進或甲狀腺機能亢進所引起的鈣結石,應治療副甲狀腺機能亢進或甲狀腺機能亢進的問題而非盲目的只處理腎結石。對於女性結石復發性尿道感染所引起的胺磷酸鎂結石,需要同時使用抗生素治療尿道感染以降低結石的發生。至於尿酸結石的治療則需要降低血中及尿液中尿酸的濃度。另外,結石的大小、位置及臨床症狀也是治療方向考慮因素之一。對於無症狀的腎結石,一般可選擇定期追踪腎臟超音波,不一定需要馬上接受體外碎石術;然而對於復發性腎結石,則可接受體外碎石術。

以張先生為例,簡述結石診斷、治療及預防的原則:

(1)   張先生臨床上有右側腰痛,尿液檢查發現血尿及尿酸結晶,腎臟超音波發現右側輸尿管結石及腎水腫,診斷是尿酸結石。

(a)建議進一步檢查張先生血液中尿酸值和二十四小時尿液尿酸排出總量,作為診斷和治療的依據。

(b)檢查結果張先生血中尿酸偏高:10mg/dl(正常尿酸值 <7mg/dl)

(c)二十四小時尿液尿酸排出總量:1000mg/day(正常每日尿液尿酸排出量 <750mg/day)

(2)   張先生可服用降尿酸藥物如allopurinol來降低血液和尿液的尿酸值,可减少尿酸結石產生

(3)   張先生尿液偏酸性(pH:6.0),尿液在偏酸狀態下,尿酸結晶和結石較易形成,可服用檸檬酸鉀(K citrate)使尿液鹼化,這樣可有效降低尿酸紅結石。

(4)   除了藥物治外,張先生的飲食和生活習慣也需要調整

(a)張先生應改變平常少喝水的習慣,建議每天喝水量約2000cc左右,維持足夠的尿量可降低尿液中尿酸濃度,不易產生尿酸結晶。

(b)張先生應改變以往的飲食習慣,海產類如蝦、干貝、牡礪、蚌蛤等屬於高普林食物,普林在肝臟代謝成尿酸,即高普林食物會產生高尿酸;所以,建議張先生應儘量少吃海產、內臟類、肉汁、胚芽及乾豆類等食物。