蛋白尿的原因及診斷

 

遠東聯合診所

腎臟科  張弘偉醫師

前言:                                            

在無症狀的病人發現蛋白尿可能代表某種嚴重腎臟病的早期表現,但它也可能只是一種暫時性的或無進展性的腎臟異常。對於成人而言,蛋白尿是指每一天尿中的蛋白量超過150毫克;對於兒童而言,尿中蛋白的排出量與年齡及體重有關,一般來說嬰兒(一歲以下)及小孩(一歲以上到十歲大)的蛋白尿定義分別是每天尿蛋白排出大於110mg/m285mg/m2,新生兒(30天以內)則是要大於145 mg/m2才算是有蛋白尿。蛋白尿的發生可是暫時的或持續的,嚴重且持續的蛋白尿反應了臨床上腎功能惡化的危險性。許多在體檢中發現的輕微蛋白尿大多不會造成腎功能的惡化,我們稱之為良性的蛋白尿。正常尿蛋白的組成中約20%為低分子量的蛋白質,如某些免疫球蛋白,40%為白蛋白,剩下40%則是一種遠端腎小管分泌的蛋白叫Tamm-Horsfall黏蛋白。

 

蛋白尿的發生機轉

過多的尿蛋白排出可能的原因主要有四大類:

一、腎絲球通透性改變使正常的血漿蛋白被濾出(如腎病症候群)。

二、腎小管無法回吸收正常濾出的少量蛋白質(如Fanconi症候群)。

三、腎絲球濾出大量的異常血漿蛋白,超過腎小管回吸收的極限(如多發性骨髓瘤分泌免疫球蛋白之輕鏈)。

四、在發炎或腫瘤的存在下增加組織蛋白的分泌(如腎盂腎炎時Tamm-Horsfall黏蛋白分泌增加)。

 

蛋白尿的分類

蛋白尿分類方式眾多,比較簡單而實用的分類方式是依照蛋白尿之量,持續性以及是否與其他疾病相關等來分類。另外也有人依尿蛋白的來源做分類。首先談到單純的蛋白尿,也就是指無其他腎臟病,全身性疾病或尿液沈渣異常的蛋白尿,這類蛋白尿又可區分為良性單純性蛋白尿以及持續性單純性蛋白尿,前者的原因可能是功能性,如發燒、劇烈運動、寒冷、情緒壓力、以及懷孕;另外一些是與姿勢有關,這類患者有80%是以暫時性的蛋白尿表現,其餘的20%表現持續性蛋白尿者可能會有腎功能的惡化。然而仍有許多良性單純性蛋白尿的原因不明。以持續性單純性蛋白尿表現的病人由於可能的原因很多,預後也不一樣,部分病人會發生腎功能惡化的情形。其次我們談到與疾病相關的蛋白尿,這類蛋白尿又可依尿蛋白的多寡大略區分尿蛋白的起源;每天尿蛋白量少於2克者通常是腎小管及間質病變、血管性腎病變、部分腎絲球病變以及一些全身性疾病如高血壓等,而每日蛋白尿大於3.5克者多半是有腎絲球的疾病,它可源因於全身性疾病或是腎病本身。常見的蛋白尿原因如表一。

 

蛋白尿的測定

試紙分析的方式是門診時最常使用來判定量尿蛋白的方法。在無尿蛋白存在之下呈現黃色,尿液中的蛋白質會干擾染劑與緩衝液的結合,使黃色轉為綠色。在某些情形下可能會出現偽陽性的結果,例如尿液過於鹼性(PH值大於7.5),試紙浸入過久,尿液濃度太高,大量血尿,某些藥物影響(如盤尼西林及磺胺類藥物),膿尿、以及精液或陰道分泌物等。相對的,偽陰性尿液則可能發生於尿液過稀(比重小於1.015)以及此尿蛋白非白蛋白或分子量很低時。以此方法測定對白蛋白較敏感,而對球蛋白及輕鏈蛋白就較差了。而以SSASalfosalicylic acid)濁度測試的方法也可定性地篩檢尿蛋白,這種方式對測定輕鏈蛋白上較試紙敏感,敏感度可達4mg/dl,偽陽性可來自三天內服用的盤尼西林或磺胺類的藥物以及注射放射顯影劑。偽陰性的原因多半是尿液太稀。以上二種方式均為半定量或定性的測量,多數有持續性蛋白尿的患者應測定24小時尿蛋白的流失量,在測定蛋白的同時也應測定肌酸酐的量以確定尿液是否收集完全,一般成年男子每天每公斤肌酸酐排出量約為1626毫克,女子則為1224毫克。年紀大及及營養不良的患者每日肌酸酐排出量可能會減少。

 

蛋白尿原因的診斷

一旦確定患者有持續性的蛋白尿,我們應該進一步地探討蛋白尿的成因。首先要做的是病史的詢問以及理學檢查:前者包括是否有其他已存在的疾病,特別是糖尿病、紅斑性狼瘡、高血壓以及某些會造成腎絲球病變的感染症,如病毒性肝炎、梅毒以及感染性心內膜炎。藥物使用的情形也很重要;靜脈藥物成癮者常有類似局部腎絲球硬化症的病變;大量使用非類固醇類消炎止痛藥者可能導致大量蛋白尿;有紅斑或關節炎可能暗示有血管炎或其他全身性疾病;懷孕時出現尿蛋白可能暗示有子癇前症發生;如有明顯的體重下降,要懷疑惡性腫瘤的可能;愛滋病患者會有快速的腎功能惡化及蛋白尿,另有一些稀有的家族性遺傳腎病也會引起蛋白尿。

理學檢查方面要特別注意血壓以及眼底的變化。其他也要注意的部分包括心臟大小、皮膚病變等。如有突起的紅斑要想到是否有血管炎或間質性腎炎,眼框週圍變暗,則可能有類澱粉沈積,視網膜的檢查可發現早期糖尿病的變化;紅疹的存在可能是藥物過敏、紅斑性狼瘡、血管炎;冷凝球蛋白血症。淋巴結或肝脾腫大暗示有淋巴瘤存在;許多惡性腫瘤如肺癌、大腸癌,也會有蛋白尿的產生。

此外,尿液沈渣分析也很重要,伴隨有血尿、膿尿、紅血球圓柱體存在的尿白尿通常是腎絲球或間質的發炎所引起,此時較易有腎功能的惡化,因此需更積極地追蹤腎功能的變化及蛋白排出量的改變。臨床上評估腎功能變化最好的指標是肌酸肝清除率。某些特定的病患血清學方面的檢查及蛋白電泳對蛋白尿的病因診斷會有幫助;當然常見的病毒性肝炎以及梅毒的可能應儘早排除。

如有大量的蛋白尿通常代表有顯著的腎絲球病變,若以上方式仍不足以下診斷時,就應該建議腎臟切片的檢查。一般而言,只有當患者有明顯持續蛋白尿且有異常尿液沈渣存在伴隨進行性腎功能惡化時,我們才建議腎臟切片檢查。

 

蛋白尿的治療

治療方面基本上取決於正確的診斷,不同疾病的治療也不相同。兒童的腎病症候群因多數為微小病變腎絲球病變,可以類固醇治療,若不幸失敗才考慮腎臟切片。而成人若有腎病症候群發生,因多數會伴隨有進行性的腎功能惡化,切片檢查是確定病因與及早治療最好的方式。對於血壓偏高的患者,不論其蛋白尿的成因為何,嚴格的血壓控制對蛋白尿及腎功能均有幫助;在這方面使用血管張力素轉化梅抑制劑於糖尿病患者似乎能減緩腎功能的惡化並減少蛋白尿,但對於腎功能已相當不好的病人,此藥因為會降低尿腎絲球過濾率故有引起高血鉀症的危險。至於血管張力素受器的抑制劑則長期研究較少,但也可能有類似的效果。低鹽飲食有助於減少水腫的症狀,利尿劑對消除水腫也有幫助,但使用於白蛋白過低的患者則要小心過度脫水反而造成腎功能加速惡化。


 

表一     常見良性蛋白尿的原因

脫水

情緒壓力

發燒

熱中暑

發炎

劇烈運動

部分急性病症

姿勢性蛋白尿

 

表二     依傷害部分分類蛋白尿的原因

腎絲球

原發性腎絲球疾病

微小變化腎病變

不明原因性膜性腎病變

局部小節性腎絲球腎炎

膜增生性腎絲球腎炎

免疫球蛋白A腎病變

次發性腎絲球疾病

糖尿病

紅斑性狼瘡

類澱粉沈積

子癇前症

感染症(如受滋病、B型或C型肝炎、鏈球菌感染、梅毒、虐疾、心內膜炎等)

腸胃道及肺部癌症

淋巴瘤

移植腎排斥

藥物引起的腎絲球病變

海洛因

非類固醇消炎藥

金的衍生物

鋰鹽

重金屬

Penicillamine

腎小管

高血壓腎絲球硬化症

腎小管及間質疾病

尿酸腎病變

急性過敏性間質腎炎

Fanconi症候群

重金屬中毒

鎌刀形細胞貧血

非類固醇類消炎止痛藥

某些抗生素

蛋白濾出量太大

血紅蛋白尿

肌球蛋白尿

多發性骨髓瘤

類澱粉沈積