表格下載:門診就醫相關資料申請 書<PDF>

             申請就醫資料當事人委託 書<PDF>

  申請各項文件資料,請詳閱以下說明:

申請病歷相關資料影本

病歷相關資料申請人須準備之證件

1.病人本人本人身分證或護照(外籍人士)。

2.病人委託受委託人為申請:
(1)
病人本人身分證。
(2)
受委託人身分證。
(3)
檢具病人載明委託意旨及範圍之委託同意書。

3.病人為未成年者,由法定代理人代為申請:
(1)
病人身分證或戶口名簿(未領有身分證之未成年者)。
(2)
法定代理人身分證。
(3)
法定代理人與病人關係之證明文件(如戶口名簿或現戶之戶籍謄本)。

4.病人之法定代理人委託受委託人代為申請
(1)
病人身分證或戶口名簿(未領有身分證之未成年者)。
(2)
法定代理人身分證。
(3)
受委託人身分證。
(4)
法定代理人與病人關係之證明文件(如戶口名簿或現戶之戶籍謄本)。
(5)
檢具法定代理人載明委託意旨及範圍之委託同意書。

5.病人死亡,直系親屬具繼承權者申請
(1)
病人死亡未除戶,核對病人身分證,已除戶,則核對除戶之戶籍謄本。
(2)
直系親屬或具繼承權者之身分證。
(3)
與病人之關係證明文件或具繼承權者之文件。
(4)
如需申請英文死亡證明書除以上資料,另需出示病人英文姓名證件(如護照)、中文死亡證明書正本及英文地址(翻譯中文死亡證明書之戶籍地址)。

6.申請英文診斷證明書,無論是新開立或補發已開立之內容,皆需掛號由醫師開立並簽名。申請人除依規定備齊上述資料外,須另出示病人之英文姓名證件正本(如:護照等),以憑核對並影印後歸還。

 

 

受理時間:  

週一至週五

上午900 〜下午1700 止。

週六

上午900 〜中午1200 止。

[備註]申請內視鏡檢查報告者,僅限週一至週五 09:00至16:00辦理。

受理地點: 一樓批價掛號櫃台
費用:

 

10張以內每張10元,第11張起,每張5元。
作業時間:

 

原則上均為「當日取件」,但若病歷頁數過多,需較長之處理時間,則請申請人擇日取件。
注意事項:

 

病歷資料為個人隱私,為保障患者權益,申辦證件不齊全者恕不受理,尚祈見諒!

 

各類診斷證明書

依據醫師法第11條:「醫師非親自診察,不得施行治療、開給方劑或交付診斷書。」開立診斷書,病人應親自就醫。

 

診斷書別

費用(掛號費另計)

作業流程

一般診斷書-中文

第一份150元,第二份以後每份20元。

經門診掛號由醫師開立,至批價櫃檯結帳並加蓋關防。

一般診斷書-英文

第一份200元,第二份以後每份20元。

經門診掛號由醫師開立,約需二個工作天取件。

一般診斷書(補發

每份20

補發診斷書須在開立日期一年內,持相關證件至批價櫃檯申請。申請人資格比照病歷資料申請條件。

英文診斷書補發,需經門診掛號由醫師確認並簽名。
 

勞工傷病給付診斷書

每份150

向投保單位請領空白申請書,經門診掛號由醫師開立,至批價櫃檯結帳並加蓋關防。

就醫證明

每份50

經門診掛號由醫師開立,至批價櫃檯結帳並加蓋關防。

年度醫療費用彙總證明

1.本人親自辦理,只要帶本人身分證件至一樓批價掛號櫃台,填寫申請單並繳費即可。

2.非本人辦理:請攜帶委託書及委託人和受託人雙方身分證件,至一樓批價掛號櫃台,填寫申請單並繳費。

3.費用:每份55元。

4.受理時間:

週一至週五

上午830 〜下午1700 止。

週六

上午830 〜中午1200 止。

5.作業時間:原則上為1個工作天(或依約定日期),請攜帶相關證件取件。

 

◎醫療費用收據副本或影本

1.門診繳費時,會當場開立醫療費用收據,收據正本只有一張。如正本已作其它用途或遺失,則可申請「收據副本」,每張收費50元。本人攜帶證件臨櫃辦理。

2.非本人申請收據副本:請攜帶委託書及委託人、受託人雙方身分證件正本,至一樓批掛櫃台填寫申請單並繳費。

3.申請收據影本:請務必攜帶「原收據正本」及本人身分證件,至一樓批價掛號櫃台辦理,須收費每張10元(自行影印之收據影本,恕不受理)。

4.作業時間:原則上為現場取件。

 

X光影像資料

受理時間:

週一至週五

上午900 〜下午20:00 止。

週六

上午900 〜中午1200 止。

申辦地點:一樓批價掛號櫃台。

費用:傳統X光片或數位影像光碟片,皆每張200元。

      (依實際照攝影像為主)

作業時間:

1.三年內X光片:30分鐘 。

2.三年以上X光片:需3個工作天,請先來電確認。

        (02-23111525分機305

  辦理流程:請至一樓批掛櫃檯核對符合申請資格後,填寫申請單,於現場等候簽收取件。

注意事項:

1.本人親自辦理,只要帶本人身分證或健保卡正本。

2.非本人辦理則請攜帶委託書及委託人和受託人雙方

  身分證件正本。

 

牙科X影像資料

受理時間:

週一至週五
 

上午 900 12:00  
下午1400 1700止。
   

申辦地點:一樓批價掛號櫃台

費用:數位影像光碟片,每張200元。

      (依實際照攝影像為主)

作業時間:30分鐘以內。

辦理流程:請至一樓批掛櫃檯核對符合申請資格後,填寫申請單,於現場等候簽收取件。

注意事項:

1.如遇牙科門診停診時,恕無法受理。

2.本人親自辦理,只要帶本人身分證或健保卡正本。

3.非本人辦理:請攜帶委託書及委託人和受託人雙

  方身分證件正本。

 

人工預約掛號專線:(02)2314-6789(中午12:00~13:00休息) 電話語音掛號專線:(02)2388-0987
申訴專線(含性騷擾):(02)2311-1525 轉 132 或 887
醫療財團法人徐元智先生醫藥基金會遠東聯合診所(Far Eastern Polyclinic of Far Eastern Medical Foundation )
地址:台北市中正區永綏街8-14號 電話:(02)2311-1525 傳真:(02)2371-5295
Address:No.8, Yongsui St., Zhongzheng Dist., Taipei City 100, Taiwan (R.O.C.) Tel:886-2-2311-1525 Fax:886-2-2371-5295